№ 6 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки

УДК 616-073.759:616.716.4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

А. В. Яцук1, К. А. Сиволапов2, В. В. Вавин3

1ООО «Ново Дент» (г. Новокузнецк)
2ГБОУ ВПО «Кузбасская государственная педагогическая академия» (г. Новокузнецк)
3ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» (г. Кемерово)

В статье выполняется сравнительный анализ наиболее распространенных лучевых методов, применяемых при диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В частности, на выборке были проведены рентгенография по Шюллеру и компьютерная томография, которые показали, что изменения в костных структурах ВНЧС имеют неодинаковую частоту в зависимости от используемых лучевых методов. Различия были подтверждены с помощью критерия Фишера. В результате исследование ВНЧС на МРТ позволило не только определить изменения в мягкотканых элементах сустава, но и идентифицировать патологические изменения в мышцах, которые не были обнаружены при изучении ОПГ и рентгенограмм.

Ключевые слова: лучевые методы обследования, ВНЧС, височно-нижнечелюстной сустав, ортопантомография, рентгенография, МРТ, угловое преобразование Фишера.

Введение. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются одной из самых распространенных патологий челюстно-лицевой области и занимают, по данным М. Chiba [9], третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований Н. А. Рабухиной и соавт., М. Н. Пузина и соавт., от 40 до 70 % населения России имеют различные нарушения функций ВНЧС [5]. Вследствие чего одной из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная диагностика, лечение и профилактика различных патологий ВНЧС. Чрезвычайно разнообразная, часто сложная клиническая картина патологии ВНЧС в отдельных случаях не позволяет выставить правильный диагноз, а тем самым назначить адекватное патогенетическое лечение [2, 6, 7]. В этой связи особое значение имеют лучевые методы обследования не только костных структур сустава, но и его мягкотканых элементов [1].

Цель исследования. Провести сравнительную оценку лучевых методов обследования при заболеваниях ВНЧС и оценить достоверность различий при использовании различных видов диагностики.

Материалы и методы. В своей работе при лечении пациентов с патологией ВНЧС мы использовали следующие методы лучевого обследования. В частности, ортопантомография (ОПГ) была осуществлена 190 пациентам, рентгенография ВНЧС по Шюллеру была проведена 30-ти пациентам, спиральная компьютерная томография также использовалась у 30-ти человек, исследование на магнитно-резонансном томографе проведено 41-му пациенту.

ОПГ осуществлялась на аппарате Orthophos 3 — Sirona (Германия). По данным этого исследования, нами были получены следующие результаты — только у трех пациентов обнаружено видимое изменение формы головки сустава (выраженный остеопороз), в 11-ти случаях — её атипичное расположение. Сужение или расширение внутрисуставной щели мы наблюдали в 13-ти случаях (рис. 1).

Рис. 1. Атипичное расположение суставных головок ВНЧС

В результате изучения ортопантомограмм мы пришли к следующим выводам:

1. ОПГ — по своей сути является панорамной зонографией и позволяет обнаружить изменения в зубочелюстной области [3]. Область ВНЧС, которая захватывается в зону исследования, зачастую отображается в косой проекции. Кроме того, толщина среза не позволяет «убрать» суммационный эффект, и на изображение сустава накладываются изображения других отделов костей черепа. Поэтому детализации поддаются лишь грубые нарушения в суставах (такие как выраженный остеопороз, изменение положения головок), которые зачастую наблюдаются в уже поздних стадиях болезни.

2. Использование данных ОПГ без дополнительных методов лучевой диагностики, а также функционального изучения всей совокупности суставного комплекса, а именно, костных образований сустава, мениска, связочного и мышечного аппарата, мимической мускулатуры не позволяет выявить те или иные патологические процессы в суставе, следовательно, выставить достаточно точный диагноз.

Далее, у 30-ти пациентов была проведена рентгенография по Шюллеру, а также выполнена компьютерная томограмма на спиральном компьютерном томографе, в ходе которых мы обнаружили разнообразные изменения в костных структурах сустава (табл. 1). Как видно из табл. 1, в некоторых из исследуемых изменений ВНЧС частота появлений дефекта значительно различается, что позволяет поставить задачу сравнения достоверности различий в частоте встречаемости эффекта при использовании в качестве метода обследования рентгенографию и спиральную компьютерную томограмму (СКТ).

Таблица 1

Изменения в ВНЧС по данным лучевого исследования в проекции по Шюллеру и по данным СКТ

Костные изменения в суставе, всего чел. Асимметрия расположения суставных головок Расширение суставных щелей Сужение суставной щели Изменения формы головки ВНЧС Подвывих суставн. головки Рентгено- графия 30 5 13 5 8 8 СКТ 30 29 29 7 14 28

Проиллюстрируем возрастание частоты костных изменений в зависимости от типа используемого диагностического оборудования (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная диаграмма частоты костных изменений в ВНЧС при использовании разных типов диагностики

Выполним сравнение достоверности различий при использовании различных видов диагностики, а именно, рентгенографии по Шюллеру и СКТ. Используем для статистической оценки угловое преобразование Фишера [4, 8]. Составим табл. 2 для вспомогательных вычислений. Оценим для каждого из исследуемых дефектов частоту встречаемости по выборке, а также вероятность ошибки р. В случае, если р не превышает 0,05, мы будем считать, что различия являются статистически значимыми.

Таблица 2

Статистический анализ различий диагностических данных

Асимметрия расположения суставных головок Расширение суставных щелей Сужение суставной щели Изменения формы головки ВНЧС Подвывих суставн. головки Рентгенография 5 13 5 8 8 Частота встречаемости эффекта, % 16,67 43,33 16,67 26,67 26,67 СКТ 29 29 7 14 28 Частота встречаемости эффекта, % 96,67 96,67 23,33 46,67 93,33 Значение критерия Фишера * 7,49 5,18 0,65 1,62 5,94 p-уровень 0,0002 0,0004 0,24 0,053 0,00036 Различия Различия значимы Различия значимы Различия не значимы Различия не значимы Различия значимы

Как видно из результатов вычислений, при оценке частоты встречаемости асимметрий расположения суставных головок, расширений суставных щелей и подвывихов суставной головки диагностические процедуры с использованием СКТ дают более качественный результат.

При этом тип используемого диагностического оборудования не влияет на установление количества сужений суставной щели и частоту встречаемости изменений формы головки ВНЧС, несмотря на то, что сама частота появления костных изменений при диагностике с помощью СКТ повышается. Однако это увеличение частоты не является статистически значимым эффектом.

При сравнении рентгенограмм одних и тех же пациентов, полученных при обследовании по Шюллеру, с рентгеновскими снимками на спиральном томографе мы обнаружили значительную разницу. В частности, у пациента П., на рентгенограмме в проекции по Шюллеру было обнаружено расширение внутрисуставной щели (рис. 3).

Рис. 3. Расширение внутрисуставной щели

При исследовании костных элементов сустава на томографе у пациента П. было обнаружено изменение формы головки и признаки деформирующего артроза (рис. 4).

Рис. 4. Изменения формы головки ВНЧС вследствие деформирующего артроза

Компьютерная томография, как метод лучевой диагностики с применением рентгеновских лучей, позволяет исследовать срезы с минимальной длиной шага (0,3 мм) в различных проекциях, а, следовательно, выявить мельчайшие изменения в костных структурах сустава (узурацию поверхностей, неравномерный субхондральный склероз, мелкие остеофиты и др.), кроме того, достоверно определить локализацию суставных поверхностей относительно друг друга и измерить толщину рентгеновской суставной щели во всех ее отделах, что позволит выставить диагноз на более ранних стадиях болезни и своевременно начать лечение.

Незаменимым методом исследования в артрологии и, в частности, ВНЧС, является магнитно-резонансная томография (МРТ), поскольку именно этот метод позволяет визуализировать мягкие ткани сустава (диск, капсулу, связки) [1, 5]. Что в свою очередь позволяет изучить изменения в их строении (истончение, начавшееся разрушение диска и др.), локализации (про- и экструзии) и получить полную картину патологических процессов в суставе, а, учитывая визуализацию мышечного аппарата, МРТ является методом диагностики дисфункции ВНЧС.

Исследования элементов сустава проводилось на магнитно-резонансном томографе «Siemens Magnetom C 0,35 T». В ходе данного обследования мы обнаружили не только патологию в костных элементах сустава, но и многочисленные дистрофические изменения в межсуставных дисках — их смещение, изменение анатомической формы (рис. 5).

Рис. 5. МРТ височно-нижнечелюстного сустава

Кроме того, были обнаружены патологические изменения в медиальных и латеральных крыловидных мышцах (табл. 3).

Таблица 3

Изменения в ВНЧС по данным МРТ

Изменения в ВНЧС Дистрофические изменения менисков Изменение формы суставного диска Смещение суставного диска Патологические изменения в жевательных мышцах N — 41 22 26 39 13

Результаты и обсуждение. Таким образом, сравнивая результаты, полученные в ходе лучевого обследования пациентов с патологией ВНЧС, мы выяснили, что ОПГ позволяет выявить только грубые нарушения, возникшие в ходе определённых патологических процессов в костных элементах сустава или предопределённых особенностями анатомического строения головки сустава и его впадины. Исследования ВНЧС в боковой проекции по Шюллеру позволяют определить форму головки, её положение, размеры внутрисуставной щели, но суммационный эффект и сложность в выполнении укладки не дают возможности более тонко и досконально изучить изменения в суставе, увидеть ранние изменения. Помимо этого, наложение височной кости и других костей черепа делает такие снимки трудно читаемым, не позволяет выявить тонкие структурные изменения в костях, а тем более в мениске и связочном аппарате. По результатам исследования можно выделить виды дефектов ВНЧС, диагностика которых с помощью МРТ является статистически более обоснованной:

1. расположение суставных головок (р = 0,0002);
2. расширение суставных щелей (р = 0,0004);
3. подвывих суставной головки (р = 0,00036).

Выводы. Исследование ВНЧС на МРТ позволило не только определить изменения в мягкотканых элементах сустава, но и идентифицировать патологические изменения в крыловидных и собственно жевательных мышцах, которые не были обнаружены при изучении ОПГ и рентгенограмм в проекции Шюллера. КТ- и МРТ-исследования позволили подтвердить данные электромиографии, а именно повышенной активности в жевательных и латеральных крыловидных мышцах при мышечно-суставных дисфункциях ВНЧС, наличие в них триггерных зон.

Проведенные исследования соответствовали требованиям Постановления Межпарламентской Ассамблеи государств — участников Содружества Независимых Государств от 18 ноября 2005 года № 26-10 «О модельном законе „О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах-участниках СНГ“».

Список литературы

1. Баданин В. В. Методы лучевой диагностики (КТ, МРТ и ультрасонография) при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Баданин, Ю. В. Воробьев, Т. В. Морозова // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. — М., 2001. — С. 146–148.
2. Вакушина Е. А. Современные методы диагностики, прогнозирования и лечения нарушений смыкания зубных рядов / Е. А. Вакушина, Е. А. Брагин. — Ставрополь : Изд-во СГМА, 2006. — С. 60–83.
3. Лучевая диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / А. П. Дергилев, П. Г. Сысолятин, А. А. Ильин, И. Ю. Паутов // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. — М., 2001. — С. 163–165.
4. Ланг Т. А. Как описывать статистику в медицине : аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик ; пер. с англ. под ред. В. П. Леонова. — М. : Практическая медицина, 2010. — 480 с.
5. Рабухина Н. А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области / Н. А. Рабухина, Г. И Голубева. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — 128 с.
6. Семкин В. А. Современные методы диагностики больных с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава / В. А. Семкин, Н. А. Рабузина, Д. В. Кравченко // Материалы VII-го Всероссийского научного форума с международным участием. — М. : «Стоматология», 2005. — С. 235–236.
7. Силин А. В. Проблемы диагностики, профилактики и лечения морфо-функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах при зубочелюстных аномалиях : автореф. дис... д-ра мед. наук / А. В. Силин. — СПб. : СПбМАПО, 2007. — 43 с.
8. Юнкеров В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. — СПб. : ВМедА, 2002. — 266 с.
9. The relationship of bone marrow edema patern in the mandibular condyle with joint pain in patients with temporomandibular joint disorders: longitudinal study with MR imaging / M. Chiba, M. Kumagai, N. Funkin [et al.] // Int. J. Oral and Maxillofac Surg. — 2006. — Vol. 35. — Р. 55–59.

Учредитель сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России:
серия АА № 001905 (регистрационный № 1867) от 15 апреля 2009 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 15 апреля 2014 года
Адрес редакционной коллегии: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России,
Межрегиональный образовательный центр высоких медицинских технологий,
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Свидетельство о регистрации СМИ: Эл № ФС77-52485 от 21.01.13,
выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ISSN 1995-0020

© ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, 2013